La reforma de Obama está en dificultades por problemas propios y por el sabotaje de la mayoría republicana en el Congreso.

El decidido empeño de los republicanos por deshacer la reforma sanitaria de Obama ha empezado a tropezar cuando ha habido que definir con qué sustituirla. Dentro del propio partido hay una división entre los que piden una fórmula sin nada que huela a seguro nacional obligatorio y los que pretenden amortiguar los efectos del retorno al mercado.

El proyecto, llamado American Health Care Act, que ha comenzado el trámite en el Senado, es un compromiso entre dos facciones republicanas de la Cámara de Representantes, y todavía puede encallar. El propio jefe de la mayoría republicana en el Senado, Mitch McConnell, dijo que no tenía claro cómo conseguir los 50 votos necesarios, y eso que su partido cuenta 52 de los 100 escaños.

En la Cámara baja, con una ventaja más holgada, de 45, el proyecto se aprobó el 4 de mayo por solo cuatro votos de diferencia, pues 20 republicanos se sumaron al “no” de todos los demócratas. Antes, a finales de marzo, el presidente de la Cámara y principal promotor del proyecto, Paul Ryan, tuvo que retirarlo a última hora, al comprobar que la oposición en sus propias filas anunciaba un rechazo seguro.

Deducciones fiscales en vez de subvenciones

La versión aprobada el mes pasado se basa en la propuesta original de Ryan, pero se aparta en varios puntos importantes. Mantiene el principio de sustituir –en gran parte– los impuestos y subvenciones previstos en la Affordable Care Act (ACA), vulgarmente “Obamacare”, con deducciones fiscales por gastos en seguro médico para las personas que no estén cubiertas por una póliza de empresa y, por tanto, tengan que pagar más por la cobertura. También recorta drásticamente la financiación federal que ha permitido la gran expansión de Medicaid, el programa de atención médica para personas de bajos recursos.

Con la aprobación expresa del nuevo presidente Trump, se optó por conservar una popular medida del “Obamacare”: prohibir a las aseguradoras rechazar a clientes por su historial médico. En la ACA, los subsidios compensaban el mayor costo de esas pólizas, que con la fórmula republicana no podrán sino encarecerse notablemente. Esto preocupaba a los moderados del partido, que pidieron atenuar el rigor con subsidios o con más Medicaid. Lo que a su vez rechazaban los del ala conservadora: para ellos, sería tergiversar el mercado reintroduciendo el intervencionismo por la puerta falsa.

Al final, se acordó que los estados pudieran obtener exención de algunas regulaciones, como exigir a las aseguradoras una cobertura mínima, lo que haría bajar las primas, por término medio. Pero no las de personas con enfermedades crónicas, por lo que se añadió una dotación de 8.000 millones de dólares para ayudarlas. De esta manera se consiguió recuperar a 23 republicanos conservadores que se habían opuesto a la primera versión, sin perder más que a tres moderados que la habían apoyado.

Discusiones en el Senado

En el Senado se repite la división entre republicanos principalmente en torno a un punto. Los senadores de estados que, en virtud de la ACA, optaron por ampliar la cobertura de Medicaid a cambio de fondos federales adicionales, tienen electores que se han beneficiado de la medida, y quieren prolongarla durante una fase transitoria de siete años en vez de tres. Sus compañeros de partido objetan que eso consumiría una parte demasiado grande del ahorro en gasto público que traería la nueva ley.

El otro gran motivo de disputa es más bien con los republicanos de la otra Cámara. Los del Senado son partidarios, en su mayoría, de conceder, a quienes no tengan póliza de empresa, deducciones fiscales más generosas; cuánto más es lo que entre ellos discuten.

Además, algunos senadores provida quieren añadir una enmienda para eliminar toda financiación pública a Planned Parenthood (PP). Alegan que la prohibición, en vigor, de usar dinero de los contribuyentes para pagar abortos, no es completamente efectiva. PP es el principal proveedor de abortos del país (practica casi uno de cada dos), y el 41% de sus ingresos vienen del gobierno federal, de los estados o de ayuntamientos, en la mayor parte (más del 70%) en forma de reembolsos por servicios prestados por cuenta de Medicaid. PP y sus defensores replican que esos fondos se emplean en atenciones médicas no relacionadas con el aborto.

Los mismos senadores provida intentan excluir de las deducciones fiscales el dinero empleado en abortos. Esta medida, como la otra, tiene difícil salir adelante, y los promotores probablemente renunciarán a las dos si por ellas el proyecto se queda sin los votos necesarios.

Problemas del “Obamacare”

Pero la diferencia mayor es, naturalmente, entre partidarios y contrarios del “Obamacare”. Para definir las posiciones pueden servir sendas declaraciones de dos senadores, uno de cada partido, tras la aprobación del proyecto en la otra Cámara. El republicano David Perdue dijo: “El ‘Obamacare’ está hundiéndose bajo su propio peso; no hacer nada no es una opción”. Según el demócrata Chuck Schumer, “Si uno no es un millonario sano, el ‘Trumpcare’ es una pesadilla” (el original tiene rima: “Trumpcare is a nightmare”).

A Perdue hay que conceder que la ACA no va bien. Las bolsas –la federal o las de los estados que las han puesto– adonde acuden a contratar seguro médico quienes no tienen uno por la empresa, con subsidios si sus ingresos no pasan cierto umbral, registran una preocupante inflación. El año pasado, los precios de las pólizas –que han de ser autorizados por las autoridades sanitarias– subieron de media un 22%, y este año, un 22% más. En los 39 estados sin bolsas propias, el alza ha sido aun mayor: un 103% desde 2013, año en que la reforma entró en vigor. La causa es que las aseguradoras han recibido muchos nuevos clientes con necesidades médicas, a los que no pueden rechazar.

Se preveía que, gracias a la expansión de los seguros, iría amortiguándose el impacto inicial y los precios bajarían a partir de 2018. Pero los primeros indicios para el año que viene no son alentadores. Las compañías que ya han presentado sus planes para el año próximo plantean subidas entre el 11% y el 45%. El problema se agrava cuando otras aseguradoras abandonan las bolsas porque no ven posibilidad de recuperar las pérdidas. Ya en un tercio de los condados del país no hay más que una compañía que ofrezca pólizas en la bolsa. También la falta de competencia contribuye a que suban los precios.

Esta parte del “Obamacare”, conseguir que suscriban pólizas quienes no están cubiertos por Medicaid ni por un plan de empresa –unos 18 millones de personas–, es crucial para el futuro de la reforma. Sin ellos no puede haber suficientes asegurados que paguen y que requieran poca atención médica para hacer viable la cobertura casi universal que pretende la ACA. Y las multas a los que no contraten un seguro están sirviendo de poco: son pequeñas en comparación con los crecientes precios de las pólizas y no resulta difícil esquivarlas. Todo ello amenaza con llevar el “Obamacare” a una “espiral fatídica”: la subida de las primas hace perder a clientes sanos, lo que a su vez hace subir más las primas… y así sucesivamente.

Torpedeo republicano

Ahora bien, el “Obamacare” se hunde no solo por su propio peso, como dice Perdue, sino también por el torpedeo de los republicanos. La ACA incluye un freno automático contra la “espiral fatídica”: si suben las primas, el gobierno pone lo que pase de cierto límite en las pólizas contratadas por quienes tiene derecho a subvenciones, y esto, de paso, contiene –junto con la regulación de precios– la inflación sanitaria.

Pero desde 2014, la mayoría republicana en el Congreso ha bloqueado el desembolso de las compensaciones. Las aseguradoras que han tenido pérdidas se quedaron así sin margen para no repercutirlas en las primas. Y desde enero pasado, cuando Trump firmó la orden para que los organismos federales impidieran la aplicación de la ACA hasta donde les fuera legalmente posible, la reforma de Obama está condenada.

Menos protecciones

En cuanto a la sentencia de Schumer, se basa en que la contrarreforma republicana confía la solución al mercado y quita protecciones a la población más vulnerable no cubierta por Medicaid: de ahí que los demócratas la hayan calificado de “cruel”.

En el haber del “Obamacare” hay que anotar una importante expansión de la cobertura sanitaria. La población sin seguro médico ha bajado del 17% al 10% en tres años. El proyecto republicano desharía ese avance, hasta dejar la proporción en el 18% hacia 2026, según estimaciones de la Oficina Presupuestaria del Congreso.

A cambio, bajaría mucho los impuestos –992.000 millones de dólares menos en diez años–, el gasto público –1 billón de dólares menos– y el déficit presupuestario –en 119.000 millones–.

Un efecto más que subrayan los republicanos es el previsible descenso de las primas, aunque eso es más difícil de calcular. Empezarían subiendo un 20% el primer año y un 5% el segundo, para empezar a bajar en 2020, en proporción incierta, según los estados que se acogieran a exenciones.

Pero esas pólizas más baratas ya no serían iguales a las del “Obamacare”, pues podrían tener limitaciones de cobertura. Además, serían más caras para las personas con enfermedades crónicas.

En fin, las deducciones fiscales por gastos en seguro médico, a diferencia de las subvenciones, benefician en mayor proporción a los que pagan más impuestos porque ganan más. De ahí las críticas demócratas.

Experimento abortado

La previsible revocación de la ACA viene a ser como abortar un gran experimento social: el intento de implantar una cobertura sanitaria prácticamente universal sin sanidad pública ni seguro público. Tal vez el experimento estaba destinado al fracaso, pero en realidad no lo sabremos nunca, porque los republicanos han decidido negarle la oportunidad de demostrar lo contrario. Si ellos, con su fórmula, logran acercarse al objetivo, está también por comprobar.

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